La Retinopatia Diabetica (RD), nei paesi industrializzati,è la prima causa di cecità in soggetti in età lavorativa al di sotto dei 65 anni e l’edema maculare diabetico (EMD), rappresenta la sua complicanza più importante. L’EMD è la conseguenza dell’alterazione della permeabilità dei vasi retinici e può insorgere indipendentemente dal tipo di RD (non proliferante o proliferante).
I più comuni consistono in :visione offuscata e distorta (metamorfopsia), macchie nere nel campo visivo centrale (scotoma), riduzione progressiva dell’acuità visiva.
In genere si ricorre all’impiego di trattamenti farmacologici, parachirurgici echirurgici che consistono rispettivamente nella somministrazione per via intravitreale di farmaci antiangiogenetici o corticosteroidei, nell’impiego della fotocoagulazione con laser e nella chirurgia vitreo-retinica.
Nei paesi industrializzati, la Retinopatia Diabetica (RD) è la prima causa di cecità in soggetti in età lavorativa al di sotto dei 65 anni e l’edema maculare diabetico (EMD), che ne rappresenta la sua più grave complicanza, è il principale responsabile della riduzione della vista in questi pazienti.
L’EMD deriva dal danno indotto alla barriera emato-retinica e quindi ai vasi retinici dagli alti livelli ematici di glucosio e può insorgere indipendentemente dal tipo di RD (non proliferante o proliferante). L’EMD consiste in un ispessimento della zona maculare della retina dovuto ad un’aumentata permeabilità dei capillari retinici con conseguente accumulo di liquido. L’iper-espressione di citochine infiammatorie e di fattori pro-angiogenetici, in particolare il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF), giocano un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’EMD.
I più comuni consistono in : visione offuscata e distorta (metamorfopsia), macchie nere nel campo visivo centrale (scotoma), riduzione progressiva dell’acuità visiva .
La diagnosi di EMD è prettamente clinica e avviene tramite l’esame del fondo oculare, che va eseguito almeno una volta all’anno, come raccomandato dalle attuali linee guida. Esami diagnostici utili sono:
• Stereofotografia: mostra i segni indiretti di EMD, fra cui ispessimento retinico ed essudati duri al polo posteriore.
• Tomografia a radiazione coerente (OCT): fornisce una ricostruzione della retina molto simile a una sezione istologica; è utile per rilevare l’accumulo di fluido all’interno (edema maculare cistoide) o sotto la retina (distacco sieroso del neuroepitelio) ed eventuali segni di trazione vitreomaculare.
• Fluorangiografia retinica: localizza, mediante la diffusione e l’accumulo di un colorante intravenoso, le aree di maggiore permeabilità vascolare e quelle scarsamente perfuse.
Diversi studi clinici hanno dimostrato che la prevenzione primaria, compreso lo stretto controllo della glicemia, della pressione arteriosa sistemica e dei livelli di colesterolo, è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità della RD e dell’EMD. I trattamenti specifici dell’EMD comprendono in ordine di impiego, secondo l’algoritmo terapeutico validato dal Gruppo di Studio sulle Complicanze Oculari del Diabete della Società Italiana di Diabetologia, : la fotocoagulazione laser (a griglia o focale), l’iniezione intravitreale di sostanze anti-angiogenetiche o corticosteroidee e la vitrectomia.
Il trattamento laser è stato considerato per anni il “gold standard” nella gestione dell’EMD; tuttavia, il laser raramente ripristina la funzione visiva perduta e un’importante quota di pazienti non risponde al trattamento. Complicanze descritte in letteratura sono: l'aumento transitorio della pressione intraoculare (IOP), l’amputazione del campo visivo e la perdita di acuità visiva centrale per allargamento delle cicatrici del laser.
Al giorno d’oggi, le iniezioni intravitreali di anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) rappresentano il primo approccio farmacologico nella cura dell’EMD. Le caratteristiche farmacologiche di queste molecole richiedono una loro somministrazione frequente, costringendo i pazienti a numerosi ritrattamenti, con conseguente aumento dei rischi (endoftalmite, rottura di retina, emorragia vitreale) legati alla particolare via di somministrazione o all’esposizione sistemica al farmaco (rischio cardiovascolare).
I Farmaci corticosteroidei sono disponibili sotto forma di soluzione iniettabile (triamcinolone ) o di impianto intraoculare (desametasone e fluocinolone acetonide). Sono impiegati con successo nella cura dell’EMD, grazie alle loro proprietà anti-infiammatorie ed angiostatiche. Queste sostanze possono essere associate ad un aumento della IOP e ad insorgenza o peggioramento della cataratta. In pazienti non responsivi alla terapia con anti-VEGF, pseudofachici, a basso rischio di glaucoma o con un’anamnesi positiva per patologia cardiovascolare, il trattamento con corticosteroidi è caldamente raccomandato.
L’approccio chirurgico, infine, è riservato ai casi di EMD con importante componente trazionale; l’intervento di vitrectomia è gravato da diversi effetti collaterali nel periodo post-operatorio, inclusi la cataratta, il distacco di retina o di coroide, l’emorragia vitreale, l’endoftalmite, la rubeosi dell’iride e conseguente glaucoma neovascolare.
